Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Кохма Ивановской области от 22 декабря 2016 г. N 1094 "Об утверждении Порядка выплаты лицам, в чьей собственности находятся жилые помещения, входящие в аварийный жилищный фонд, возмещения за изымаемые жилые помещения"
- Приложение. Порядок выплаты лицам, в чьей собственности находятся жилые помещения, входящие в аварийный жилищный фонд, возмещения за изымаемые жилые помещения
- Приложение. Заявление о получении выплаты за изымаемое жилое помещение
Приложение. Заявление о получении выплаты за изымаемое жилое помещение
Приложение
к Порядку
Заявление
о получении выплаты за изымаемое жилое помещение
В комитет по управлению
муниципальным имуществом и
муниципальным заказам
администрации городского округа Кохма
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Паспортные данные |
серия, номер |
|
|
кем выдан |
|
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
|
Адрес места регистрации |
|
|
|
Адрес места фактического проживания |
|
|
|
Контактный номер телефона |
|
|
1. Согласен/согласна на предоставление выплаты возмещения за изымаемое жилое помещение, принадлежащее мне на праве собственности
|
Сведения о документе, подтверждающим право собственности |
серия, номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
Характеристики изымаемого жилого помещения |
кадастровый (или условный) номер объекта |
|
|
площадь объекта |
|
|
|
владение в целом или в долях (указать размер доли) |
|
Перечень прилагаемых документов:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
"___"__________ г. ________________ _______________
Согласен / согласна на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___"__________ г. ________________ _______________
Заявление принял "___"____________ г. ___________ _______________
Часть 2 заявления заполняется при достижении согласия между комитетом и собственником изымаемого жилого помещения в отношении рыночной стоимости изымаемого жилого помещения и рыночной стоимости общего имущества в многоквартирном доме с учетом доли собственника в праве общей собственности на такое имущество
2. Прошу осуществить выплату возмещения за изымаемое жилое помещение, принадлежащее мне на праве собственности, в размере
____________________________________________________________________
(___________________________________________________________________ _)
указать сумму прописью
и перечислить ее на банковский счет в кредитной организации
Достоверность реквизитов банковского счета в кредитной организации подтверждаю.
"___" ___________ г.
Заявление принял "___" ___________ г. _____________ ____________
|
Информация о соглашении о выкупе жилого помещения | |
|
Номер и дата подписания сторонами |
|
|
Дата регистрации в органе, осуществляющем государственную регистрацию права |
|