Приложение N 1. Заявление о принятии на учет гражданина, нуждающегося в жилых помещениях

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Начальнику

отдела городского хозяйства

администрации Палехского муниципального района

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: _________________,

тел. ____________________________________,

паспорт __________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с ________________________

____________________________________________________________________ _

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

по следующей категории ______________________________________________

(малоимущий, ветеран ВОВ, категория детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, категория граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, и т.д.)

Состав моей семьи ______ человек(а):

1. Заявитель ________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

____________________________________________________________________ _

2. Супруг(а) ________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

____________________________________________________________________ _

3. __________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

4. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

5. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость предоставления жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи дееспособных членов семьи:

__________________/_____________________________

__________________/_____________________________

__________________/_____________________________

__________________/_____________________________

"____" ___________ 20___ г. Подпись заявителя ____________/__________