Приложение N 1. Заявление "О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

Главе Шуйского муниципального района

________________________________________________

от ______________________________________________

(Ф.И.О.)

от заявителя: _______________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______________

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество;

серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______________

для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер

паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Я, _________________________________________________________________________ ________

фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _______________,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от __________________ 20____ года N ___________

от имени _________________________________________________________________________ __,

указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail

по иным основаниям _________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ _______________

(заполняется при оформлении документов по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
"О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства - ____________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(указать наименование объекта капитального строительства)

1) правообладатель земельного участка _______________________________________________;

2) вид права на земельный участок ___________________________________________________;

3) местоположение (адрес) земельного участка _________________________________________;

4) кадастровый номер земельного участка _____________________________________________;

5) площадь земельного участка, м2 ___________________________________________________;

6) испрашиваемый условно разрешенный вид использования _____________________________;

7) строительные намерения _____________________________;

8) перечень объектов недвижимости, ______________________________ расположенных на земельном участке, с ______________________________ указанием их собственников (при наличии на ______________________________ участке объектов недвижимости) ______________________________.

Согласен нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства (на основании п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах, свободны от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Заверенную копию постановления Администрации Шуйского муниципального района о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства или об отказе в предоставлении такого разрешения прошу ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

(направить почтовым отправлением/выдать на руки)

Документы, прилагаемые к заявлению (копии):

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

_________________ (подпись)

______________________________ (фамилия и.о.)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.