Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

Главе Шуйского муниципального района

________________________________________________

от ______________________________________________

(Ф.И.О.)

от заявителя: ______________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______________

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество;

серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______________

для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер

паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Я, _________________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ ______________,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от _______________ 20____ года N __________

от имени _________________________________________________________________________ _,

указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail

по иным основаниям ________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ _______________

(заполняется при оформлении документов по доверенности)

____________________________________________________________________ _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства, расположенного по адресу: _________________________________, принадлежащего мне на праве ______________________________________________ кадастровый номер земельного участка: _____________________________________ площадь земельного участка: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Согласен нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний (на основании п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Документы, прилагаемые к заявлению:

1 _________________________________________________________________________

2 _________________________________________________________________________

3 _________________________________________________________________________

4 _________________________________________________________________________

5 _________________________________________________________________________

______ (дата)

_________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)