Приложение 2. Заявление о перечислении субсидий на расчетный счет страховой организации

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховой премии,
начисленной по договорам
сельскохозяйственного страхования

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Полное наименование заявителя: ___________________________________________

________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ________________________________________________

________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________________

КПП ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

р/с _____________________________ к/с ____________________________________

ОКТМО _______________ БИК ________________ ОКВЭД _____________

Сумму субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в размере:

_________________________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

в том числе:

из федерального бюджета:

___________________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

из областного бюджета:

___________________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

предоставленной в соответствии с

_________________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации:

________________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес страховой организации:

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежные реквизиты страховой организации:

ИНН ____________________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

Наименование кредитной организации _______________________________________

р/с _____________________________ к/с _____________________________________

ОКТМО ____________________ БИК _________________

ОКВЭД ____________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель ____________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ____________________________________ от __________________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)