Приложение N 1. Заявление о включении в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках Подпрограммы

Приложение N 1

к Порядку

__________________________________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках мероприятия "Обеспечение жильем молодых семей" специальной подпрограммы "Жилище" муниципальной программы "Обеспечение качественным жильем и услугами жилищно-коммунального хозяйства населения города" молодую семью в составе:

супруг ___________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________, выданный

_________________________________________ "_____" ________________ ____ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____;

супруга __________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________, выданный

________________________________________ "______" ________________ ____ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____;

дети: ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________, выданное(ый)

__________________________________________ "______" ______________ ____ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____;

____________________________________________________________________ _____,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________, выданное(ый)

_______________________________________ "____" ___________________ ____ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____;

____________________________________________________________________ _____,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________, выданное(ый)

_____________________________________________ "____" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____;

____________________________________________________________________ _____

1) ________________________________________ _____________ ________________;

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ________________________________________ _____________ _________________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"______" ______________ 20_____ г.

______________ _________________ ___________________________________

(должность лица) (подпись, дата) (расшифровка подписи, проверившего документы)