Приложение N 4. Жалоба на действие (бездействие) администрации Ивановского муниципального района или должностного лица

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта приемочной комиссии,
подтверждающего завершение перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

Жалоба
на действие (бездействие) администрации Ивановского муниципального района или должностного лица

Исх. от

N

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица:

____________________________________________________________________ ______

* Местонахождение юридического лица, физического лица

____________________________________________________________________ ______

(фактический адрес)

* Телефон:
Адрес электронной почты
Код учета: ИНН
* Ф.И.О. руководителя юридического лица

* На действия (бездействие):

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа )

* Существо жалобы:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(подпись)