Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта приемочной комиссии,
подтверждающего завершение переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

В администрацию Ивановского

муниципального района

от _______________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

телефон: __________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего

личность __________________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______

(населенный пункт, улица, номер дома, квартиры, комнаты)

на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от ________________ N _____________

Приложения:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

"___" ________________ 20 __ г.

_______________________ (подпись заявителя)