Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о регистрации по месту жительства гражданам Приволжского городского поселения, проживающего в частном секторе

Приложение N 2

к Административному регламенту

Руководителю "Многофункционального центра

предоставления государственных и муниципальных услуг"

в Приволжском муниципальном районе

Заявитель

(указываются ФИО полностью, паспортные данные, место регистрации и фактического проживания, контактные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать справку о регистрации по месту жительства гражданам Приволжского городского поселения, проживающего в частном секторе.

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении.

Справку прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Подпись

________________________ (расшифровка подписи)

Дата "___" ________ 201__ год

Заявление принято:

__________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись __________________ (расшифровка подписи)