Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление земельного участка
свободного от здания, сооружения
в собственность бесплатно или в постоянное
(бессрочное) пользование"

Форма заявления о предоставлении земельного участка без торгов

	В Администрацию городского округа Вичуга
	фамилия, имя, отчество заявителя,
	место жительства
	идентификационный номер налогоплательщика
	реквизиты документа удостоверяющего личность заявителя
	наименование юридического лица
	место нахождение юридического лица
	государственный регистрационный номер записи о гос. регистрации в ЕГРЮЛ
	телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок без торгов

кадастровый номер земельного участка

назначение объекта

основания для предоставления земельного участка без торгов

вид права (собственность, постоянное (бессрочное) пользование)

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или)

проекта планировки территории

реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Документ - основание предоставление земельного участка без торгов:

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

3. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица (если заявителем является иностранное юридическое лицо)

Прошу направить ответ (отметьте выбранный вариант)

	почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
	по электронной почте:
		(указать e-mail)

		(подпись)		(расшифровка подписи)
				(дата)