Приложение N 2. Заявление для заключения специального инвестиционного контракта

Приложение N 2
к постановлению администрации
Лухского муниципального района
от 18.05.2016 года N 177

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

от _________ Исходящий номер _________

Главе администрации

Лухского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с порядком заключения специального инвестиционного контракта в администрации Лухского муниципального района, (далее - порядок), _________________________________________________________________________ _____________________

(полное наименование инвестора)

ОГРН________________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________

КПП_________________________________________________________________

Адрес регистрации: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Почтовый адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт на условиях, указанных в приложении

____________________________________________________________________ _

(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается 1-й, 2-й, 3-й вариант приложения) к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

____________________________________________________________________ _,

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)

которое является _______________________________________________________

(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается _________________________________________________________________________ ____,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего дочерний/зависимый характер привлекаемого лица либо подтверждающего иное основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое принимает на себя обязательства, указанные в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) против __________________________________________________________ __________________________________________________________________

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет _____________________________ рублей;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

Сообщаю, что аффилированными лицами

____________________________________________________________________ _

(указывается наименование инвестора)

являются ____________________________________________________________,

(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2. Гражданского кодекса Российской Федерации),

а аффилированными лицами ________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

являются _______________________________________________________________

(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации),

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия межведомственной комиссией по оценке возможности заключения специальных инвестиционных контрактов решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления

____________________________________________________________________ ____

(указывается наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. N 708 "О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

Контактным лицом по настоящему заявлению является:________________________________________________________________ _______.

(указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение: (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению).

Руководитель организации - инвестора
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Настоящим подтверждаю, что

____________________________________________________________________ _

(указывается наименование привлеченного лица)

согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.