Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту

(в ред. Постановления от 29.12.2016 N 935-п)

Главе Приволжского муниципального района

______________________________

от ______________________________

______________________________

______________________________

проживающ ______ по адресу:

Ивановская область, _____________

______________________________

тел. ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу мою семью, состоящую из _____ человек, признать малоимущей в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Год рождения	Отношение к заявителю
1
2
3
4

Сообщаю, что за последний календарный год моя семья имела следующий доход:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Сведения об имуществе моей семьи (дачи, гаражи, жилые помещения, земельные участки, транспортные средства, паенакопления, доли, акции):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки предоставленных сведений.

Иных доходов и другого имущества семья не имеет. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. __________________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата
2. __________________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата
3. __________________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата
Заявитель:
_______________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата