Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе в
согласовании перепланировки и (или) переустройства
жилого помещения в Пучежском муниципальном районе"

Начальнику Управления строительства и

архитектуры администрации Пучежского

муниципального района

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

Паспорт: _________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________ ______

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Проживающей по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Место нахождения помещения: ______________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ______

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ ______

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Прошу разрешить __________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______________________ 201___ г. по "___" _________________________ 201___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 8-00 по 20-00 часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

5) Согласие на соответствующую перепланировку (переустройства) от совместно проживающих членов семьи, достигших совершеннолетия.

Подпись лица, подавшего заявление *:

"		"		201		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)