Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 21 ноября 2017 г. - Постановление Администрации городского округа Тейково Ивановской области от 16 ноября 2017 г. N 662

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания адресной
материальной помощи
гражданам городского округа Тейково,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

С изменениями и дополнениями от:

16 ноября 2017 г.

В администрацию городского округа Тейково

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, ________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______,

паспорт (серия, номер) ____________________, выданный

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение; иных персональных данных, представляемых мной для оказания адресной материальной помощи и внесения в Единую государственную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

__________________ _________________ (дата) (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)