Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации Палехского
муниципального района
от 14.07.2016 N 378-п

Приложение 3
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования"

_________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование

организации, предоставляющей муниципальную услугу))

от ________________________________________________

(ФИО Заявителя)

Заявление
о постановке на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Я, _________________________________________________________________________ __,

(ФИО Заявителя)

(паспорт _______ N ____________ выдан: ___________ г. _________________________

_____________________________________________, код подразделения ___________),

зарегистрирован (а) по адресу _________________________________________________________________________ __,

(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошу поставить на учет для зачисления в образовательное учреждение Палехского муниципального района, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования, ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования, являющегося желаемым для Заявителя)

или _________________________________________________________________________ __,

или _________________________________________________________________________ __

(наименование муниципальных образовательных учреждений, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

____________________________________________________________________ _______,

(ФИО ребенка)

родившегося ______________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

зарегистрированного ______________________________________________________.

(адрес регистрации ребенка)

Серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении, номер записи акта о рождении __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Желаемая дата зачисления ребенка 1 сентября 20_____ года.

_______________ преимущественное право на зачисление ребенка в

(Имею / не имею) образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования, на основании:

1. _________________________________________________________________________ _,

2. _________________________________________________________________________ _,

3. _________________________________________________________________________ _.

(наименование документов, подтверждающих преимущественное право)

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня

по телефону ________________________________________________________,

сообщением на электронную почту ____________________________________,

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"____" _____________20____ г.

_____________ / ___________________ / (Подпись Заявителя)