Приложение N 1. Заявление о перепланировке и (или) переустройстве и (или) жилого помещения

Приложение N 1
к регламенту

__________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

муниципального района муниципального образования)

__________________________________________

__________________________________________

Заявление
о перепланировке и (или) переустройстве и (или) жилого помещения

от __________________________________________________________________

(указывается собственник жилого помещения,

____________________________________________________________________ _

либо собственники жилого помещения, находящегося

____________________________________________________________________ _

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________ _

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

____________________________________________________________________ _

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ _

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ _

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

____________________________________________________________________ _

Прошу разрешить _____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ _

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 201___ г. по "__" ________ 201____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _______ часов в ____________- дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

____________________________________________________________________ _

на перепланируемое и (или) переустраиваемое жилое помещение с (отметкой:

_____________________________________________ на ________________ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) перепланировки и (или) переустройства жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт перепланируемого и (или) переустраиваемого жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения перепланировки и (или) переустройства жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на перепланировку и (или) переустройство жилого помещения, на _________ листах (при необходимости);

6) иные документы: __________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 20___ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20___ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20___ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20___ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________________ (расшифровка подписи заявителя)

----------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 201___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "____" ____________ 201___ г.

N __________

Расписку получил "___" _____________ 200__ г.

___________________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_____________________ (подпись)