Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Администрации Приволжского муниципального района Ивановской области от 4 мая 2017 г. N 337-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения"
4 мая 2017 г.
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального района муниципального образования)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведённого переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
от _________________________________________________________________________ __
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
____________________________________________________________________ _________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося
____________________________________________________________________ _________
в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
____________________________________________________________________ _________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
____________________________________________________________________ _________
порядке представлять их интересы)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, ,организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ___________________________________________
(указывается полный адрес:
____________________________________________________________________ _________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
____________________________________________________________________ _________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________________
____________________________________________________________________ _________
Прошу согласовать самовольно произведённое
____________________________________________________________________ _________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________
(права собственности,
____________________________________________________________________ _________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" __________ ____ г. N _____:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
____________________________________________________________________ _______
на перепланируемое и (или) переустраиваемое жилое помещение с (отметкой:
_______________________________________________________ на _______ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) перепланировки и (или) переустройства жилого помещения на ________ листах;
3) техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах;
4) выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства на _____ листах;
5) технический паспорт самовольно перепланированного и (или) переустроенного жилого помещения на ________ листах;
6) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости
проведения перепланировки и (или) переустройства жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;
7) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на перепланировку и (или) переустройство жилого помещения (при необходимости) на
________ листах;
8) документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на___ листах;
9) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" _________ 20__ г. (дата) |
__________________ (подпись заявителя) |
________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" _________ 20__ г. (дата) |
__________________ (подпись заявителя) |
______________________ (расшифровка подписи заявителя) |
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "_______" _____________________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 201__ г. N _________________________
Расписку получил "_____" _________________ 200__ г.
______________________________
(подпись заявителя)
_______________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
__________________ (подпись)
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.