Приложение N 3. Акт проверки степени доступности приоритетного объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения

Приложение N 3
к Порядку проведения
мониторинга доступности
приоритетных объектов Лухского
муниципального района
для инвалидов и других
маломобильных групп населения

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель главы администрации -

руководитель Рабочей группы

______________________________

______________/_______________/

подпись Ф.И.О.

"___"__________________20____г.

АКТ
проверки степени доступности приоритетного объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения
N___________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ____________________________________

1.2. Адрес объекта _______________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _____________ этажей, _________________ кв. м.

- часть здания __________ этажей (или на _________ этаже), ________ кв. м.

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет): ______________ кв. м.

1.4. Год постройки здания __________, последнего капитального ремонта _____

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _______, капитального ________

1.1 Сведения об организации, осуществляющей деятельность на объекте

1.1.1. Название организации (учреждения) (полное и краткое наименования)

________________________________________________________________

1.1.2. Юридический адрес организации (учреждения) ______________________

1.1.3. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

____________________________________________________________________ _

1.1.4. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

____________________________________________________________________ _

1.1.5. Вышестоящая организация (наименование) __________________________

1.1.6. Адрес вышестоящей организации, другие координаты _________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте (по обслуживанию населения)

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, потребительский рынок и сфера услуг, другое) ______________________________________________________________________

2.2. Виды оказываемых услуг ________________________________________

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно).

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории).

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: (инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата, нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития).

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _____________________________________

2.7. Участие в исполнении индивидуальных программ реабилитации инвалида, ребенка-инвалида (да, нет) _______

3. Состояние доступности объекта

3.1. В результате проверки установлено следующее: _______________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Руководитель организации, осуществляющей деятельность на объекте ____________________

_________________ должность

_________________ подпись

/ _________________ / Ф.И.О.

М.П. Дата заполнения "____" ___________________ 20 ___ г.

Руководитель рабочей группы

_________________ должность

_________________ подпись

/ _________________ / Ф.И.О.

Члены рабочей группы

______________________ (Ф.И.О.)

______________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О.)

______________ (подпись)

Дата заполнения "____" ___________________ 20 ___ г.