Приложение. Заявление о заключении договора о предоставлении в 2017 году единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику

Приложение
к Порядку
заключения договора о предоставлении в 2017 году
единовременной компенсационной выплаты медицинскому
работнику в возрасте до 50 лет, имеющему высшее
образование, прибывшему в 2016 или 2017 году на работу в
сельский населенный пункт, либо рабочий поселок,
либо поселок городского типа Ивановской области или
переехавшему на работу в сельский населенный пункт, либо
рабочий поселок, либо поселок городского типа
Ивановской области из другого населенного пункта

Заместителю Председателя Правительства

Ивановской области - директору

Департамента здравоохранения Ивановской области

С.В. Романчук

_____________________________

_____________________________

_____________________________,

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего по адресу __________________

________________________________,

заявление

Прошу заключить со мной договор о предоставлении в 2017 году единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику в возрасте до 50 лет, имеющему высшее образование, прибывшему в 2016 (2017) году на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа Ивановской области или переехавшему на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа Ивановской области из другого населенного пункта (далее - договор).

Единовременную компенсационную выплату, указанную в договоре, прошу перечислить на мой банковский счет, открытый в _______________

__________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

Получатель _______________________________________________

__________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

Банковские реквизиты:

ИНН: _____________________________________________________

БИК: _____________________________________________________

Корреспондентский счет: ____________________________________

Лицевой счет: ______________________________________________

Адрес филиала, в котором открыт мой счет: ____________________

__________________________________________________________

(заполняется в случае открытия банковского счета в филиале кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

"_____" ______________ 2017 г.

______________________ (подпись)