Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
на предоставление государственной услуги

Я, __________________________________________________________________

дата рождения _________________________ гражданство __________________

место жительства ____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность

серия _____________ N _____________ когда и кем выдан _________________

____________________________________________________________________

номер телефона ____________________ СНИЛС __________________________

Заполняется в случае подачи заявления и документов законным представителем или доверенным лицом как законный представитель, доверенное лицо гражданина ______________________ (нужное подчеркнуть) дата рождения ______________________гражданство ___________________________ место жительства _________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия ___________ N ___________ когда и кем выдан __________________________ _________________________________________________________________________ номер телефона ___________ СНИЛС _____________, от имени указанного гражданина:

1. Прошу назначить пособие на ребенка

____________________________________________________________________

(указать ФИО ребенка, дату рождения)

2. Прошу денежные средства перечислять:

____________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление пособия на ребенка от гр.

____________________________________________________________________

поступившие ________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ____________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

Уведомление о принятом решении прошу _______________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

4. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

5. Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление пособия на ребенка, в течение одного месяца сообщить о них в органы, осуществляющие предоставление пособия на ребенка по месту жительства.

6. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (детей), подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне пособия на ребенка.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

7. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение пособия на ребенка сведения, представленные мной, будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области.

"____" _________ 20___ года

______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "____" _________ 20____ г. исх. N _______	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(линия отреза)

Получатель выплаты при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение пособия на ребенка или изменение его размера (выезд получателя на постоянное место жительства за пределы территории Ивановской области; помещение ребенка на полное государственное обеспечение; назначение и выплата денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством); лишение родительских прав либо ограничение в родительских правах; превышение среднедушевого дохода семьи над величиной прожиточного минимума; отмена усыновления; отобрание ребенка из семьи; определение места жительства ребенка с другим родителем; установление отцовства; установление места жительства (нахождения) родителя, уклоняющегося от уплаты алиментов, и прекращение его розыска; досрочное увольнение с военной службы по призыву; поступление на военную службу по контракту в период прохождения военной службы по призыву), обязан в течение одного месяца сообщить о них в органы социальной защиты населения по месту жительства.

"____" _________ 20___ года

______________________ (подпись заявителя)

Перечень документов, необходимых для предоставления пособия на ребенка

Перечень документов		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. документ, удостоверяющий личность заявителя
2. свидетельство о рождении ребенка (детей)
3. документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, в случае если указанными сведениями не располагают государственные органы, органы местного самоуправления и подведомственные государственным органам или органам местного самоуправления организации
4. документы, уточняющие родственные отношения заявителя и ребенка или состав семьи
5. если родитель (родители) не работает (не работают)	трудовая книжка, военный билет или другой документ, содержащий информацию о последнем месте работы (службы)
6. если родитель (родители) работает (работают) у физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями	трудовой договор
7. на ребенка (детей) старше 16 лет	справка об учебе в общеобразовательной организации
8. на инвалидов с детства старше 18 лет, обучающихся в общеобразовательных организациях	справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности
9. для назначения пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)	документ органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства)
10. для назначения пособия на ребенка в повышенном размере на детей одиноких матерей	справка (информация) органов записи актов гражданского состояния об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка в случае, если ребенок рожден не в Ивановской области
11. для назначения пособия на ребенка в повышенном размере на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, либо в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда взыскание алиментов невозможно, в зависимости от оснований назначения пособия	справка о выезде должника на постоянное жительство за границу
	сообщение о неисполнении решения суда о взыскании алиментов в случае проживания должника в иностранном государстве, с которым у Российской Федерации заключен договор о правовой помощи
12. в случае снятия ребенка с полного государственного обеспечения	справка о снятия ребенка с полного государственного обеспечения
13. справка о нахождении родителя (усыновителя) на длительном стационарном лечении (на период такого лечения)
14. справка детской поликлиники о нахождении трех и более детей в возрасте до 8 лет на домашнем воспитании и о непосещении ими образовательных организаций
15. в случае если для назначения пособия на ребенка необходимо представить информацию об иных лицах, не являющихся заявителями	согласие указанных лиц на обработку персональных данных

"____" ________ 20___ года

______________________ (подпись заявителя)

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
16. сведения о размерах пенсий, полученных за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением пособия на ребенка
17 из органов государственной службы занятости населения о признании родителей (усыновителей) безработными и размере получаемого ими пособия по безработице
18. информация территориального подразделения Пенсионного фонда Российской Федерации о получении родителем (усыновителем) ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за инвалидом I группы, лицом, достигшим возраста 80 лет, или престарелым, нуждающимся в постоянном постороннем уходе по заключению лечебного учреждения, или о получении ежемесячной выплаты неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы
19. сведения о содержании родителя (усыновителя) под стражей на период предварительного следствия и судебного разбирательства
20. сведения о нахождении родителя (усыновителя) в розыске
21. справка администрации муниципального образования (отдела образования) о невозможности устройства ребенка в возрасте от полутора до трех лет в дошкольную образовательную организацию - в случае, если родитель не состоит на учете в органах государственной службы занятости населения
22. сведения о наличии в составе подсобного или другого хозяйства
23. для назначения пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)	справка о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
24.справка органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (усыновителя) о неполучении им пособия на ребенка
25. справка органа социальной защиты населения по прежнему месту жительства родителя (опекуна) о прекращении выплаты пособия на ребенка
26. информация о размере перечисляемых алиментов, в случае, если указанными сведениями располагает Федеральная служба судебных приставов России
27. справка территориального подразделения Комитета ЗАГС о рождении ребенка, в случае, если ребенок рожден в Ивановской области
28. для назначения пособия на ребенка в повышенном размере на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, либо в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда взыскание алиментов невозможно, в зависимости от оснований назначения пособия	справка о розыске должника
	информация о нахождении под стражей или об отбывании наказания в виде лишения свободы
	справка о розыске должника, пропавшего без вести либо совершившего преступление или подозреваемого и обвиняемого в его совершении или по иным основаниям
	справка из соответствующего учреждения о месте нахождения у них должника и об отсутствии у него заработка, достаточного для исполнения требований о взыскании алиментов
	информация о выбытии должника за пределы Российской Федерации
29. для назначения пособия на ребенка в повышенном размере на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву	информация военного комиссариата о призыве отца ребенка на военную службу
	информация военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования об обучении в ней отца (матери) ребенка
30. документ (информация) о месте жительства ребенка и его совместном проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем)
31. сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

"____" _________ 20___ года

______________________ (подпись заявителя)

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о назначении пособия на ребенка сформирован:

"____" _________ 20___ года

______________________ (подпись специалиста)