Приложение 17. Заявление на изменение выплатных реквизитов

Приложение 17
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на изменение выплатных реквизитов

Я, __________________________________________________________________,

дата рождения _______________________________________________________

место жительства ____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия ___________ N __________ когда и кем выдан ______________________

номер телефона ______________________________________________________

Прошу пособие на ребенка перечислять ________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

"____" _________ 20___ года

______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" __________ 20_____ г. исх. N _______	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление на изменение выплатных реквизитов для предоставления пособия на ребенка гр. _______________________________________________________________

поступившие _________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _______________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста