Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к заявлению

рекомендуемая форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. ______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________ зарегистрированный по адресу _________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан __________________________ номер телефона __________________, СНИЛС ___________________________ от себя лично
2	Ф.И.О. _____________________________________________________________ дата рождения ______________________________________________________ зарегистрированный по адресу ________________________________________ документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан _________________________ номер телефона __________________, СНИЛС ___________________________ от себя лично
3	Ф.И.О. ____________________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________ зарегистрированный по адресу _______________________________________ документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан ________________________ номер телефона __________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
4	Ф.И.О. ___________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________ зарегистрированный по адресу ______________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________ серия _________ N ________ когда и кем выдан _______________________ номер телефона __________________, СНИЛС _________________________ за от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), дата рождения ____________________________________________________ место жительства __________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ___________, выдано __________________________________________________________ зарегистрированного по адресу _____________________________________ СНИЛС ______________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________ место жительства _________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __________, выдано _________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________ СНИЛС _________________________________________________________

в связи с обращением заявителя _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия ____________, N ____________, выдан _____________________

____________________________________________ "___" _______________года

проживающего(ей) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ _

за предоставлением пособия на ребенка, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности _______________ 20___ года (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

2) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

3) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

4) ________________________/ __________________________ / ___________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)