Приложение 2. Заявление о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Верхнеландеховского муниципального района Ивановской области от 27 декабря 2013 г. N 419-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
или об отказе в согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2013 г.

Главе Администрации Верхнеландеховского

муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

От _________________________________________________________________________ ____

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ ________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________ ________

в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _________

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес место нахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения

____________________________________________________________________ ________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

____________________________________________________________________ _________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _________

Собственник жилого помещения

____________________________________________________________________ _________

Прошу согласовать самовольно произведенные

____________________________________________________________________ _________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ _________,

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от _____________ г. N ____________;

____________________________________________________________________ _________

(ФИО)

____________________________________________________________________ _________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _________

(подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 7 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переустроенное и (или) перепланированное

____________________________________________________________________ _________;

жилое помещение с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3. техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах;

4. выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства на _____ листах;

5. технический паспорт самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения на ____ листах;

6. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

7. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения (при необходимости), на ___ листах;

8. документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на ___ листах;

9. иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

______________ 20___ г. (дата)

___________________________ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

______________ 20___ г. (дата)

___________________________ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил _____________________ 20___ г.

Отметка об уведомлении: М.П. ________________________________

(подпись и расшифровка подписи Заявителя)

_____________________ (Должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖЭК, ТСЖ и др.)

_____________________ (подпись, должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)