Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Верхнеландеховского муниципального района Ивановской области от 27 декабря 2013 г. N 419-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
или об отказе в согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2013 г.

Главе администрации Верхнеландеховского

муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________ _________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ _________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с _________ 20__ г. по _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ час. в ___________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органов местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от _________________ г. N ________;

____________________________________________________________________ _________

(ФИО)

____________________________________________________________________ _________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _________

(подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

____________________________________________________________________ _________;

с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6. иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________ 20__ г.

____________________________ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.

____________________________ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.

____________________________ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.

____________________________ (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме ______________________________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил ______________________________ 20__ г.

Отметка об уведомлении: М.П.

_____________________________ (подпись и расшифровка подписи Заявителя)

__________________________ (Должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.)

___________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_________________________ (подпись)