Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование схемы
движения транспорта и пешеходов на период проведения
работ на проезжей части на территории
Шуйского муниципального района

РАСПИСКА
в получении документов

Орган предоставления услуги: Администрация Шуйского муниципального района Ивановской области

Мною, ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от _________________________________________________________________________ ____

(наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя ___________________________________________,

действующего на основании ________________________________________________,

____________________________________________________________________ ______

тел: _____________________________________________________________________

в отношении _______________________________________________________________

(наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

____________________________________________________________________ ____________

(подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял:

____________________________________________________________________ _________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20 ___ г.