Приложение N 1. Заявление о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части на территории Шуйского муниципального района

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование схемы
движения транспорта и пешеходов на период проведения
работ на проезжей части на территории
Шуйского муниципального района

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Главе Шуйского муниципального района

_____________________________

(наименование муниципального образования)

Заявитель:

_____________________________

(для физических лиц: Ф.И.О., паспортные данные)

____________________________________________

(почтовый индекс, адрес проживания)

__________________________

(для юридических лиц: наименование,

__________________________

(организационно-правовая форма,

__________________________

ОГРН, ИНН, КПП,

__________________________

(место нахождения)

Тел. ___________________

E-mail _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части на территории Шуйского муниципального района

Прошу согласовать схему движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части

____________________________________________________________________ ______

(адрес (описание местоположения) участка, на котором намечено проведение работ)

Срок проведения работ: ___________________________________________________

Проект схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части прилагается на ___ листе(ах).

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

Выдать при личном обращении в Администрацию

Направить посредством почтового отправления по адресу: __________________

Заявитель:

(подпись)

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "

"

20

г.