Приложение 2. Образец заявления на получение муниципальной услуги в образовательных учреждениях

Приложение 2
к административному регламенту
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время"

Образец заявления
на получение муниципальной услуги в образовательных учреждениях

Директору ___________________________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. директора)

От (родителя, законного представителя)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О.)

Паспортные данные___________________________________________________

Место регистрации: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Место проживания: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________ ___

в лагерь дневного пребывания на базе Вашего учреждения с _______ по_______

Дата и место рождения ________________________________________________

Место регистрации ____________________________________________________

Место проживания ____________________________________________________

Ф.И.О. родителей (законных представителей) _____________________________

____________________________________________________________________ _

С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации общеобразовательного учреждения и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса _______________________ ознакомлен(а).

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах, любым, не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение и обработку таких данных.

________________ (подпись)

"____" __________20____ год