Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 04.04.2017 N 458

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта приемочной комиссии,
подтверждающего завершение переустройства
и (или) перепланировки переводимого помещения"

В Администрацию города Иванова

от _________________________________,

(указывается Ф.И.О.)

собственника/нанимателя жилого

помещения, расположенного по адресу:

____________________________________

(указываются город, улица, номер дома,

____________________________________

квартиры, комнаты, телефон)

Заявление

Прошу принять в эксплуатацию нежилое (жилое) помещение N _______________

по адресу: __________________________________________________________

для использования в качестве ________________________________________

по итогам его переустройства и (или) перепланировки.

Приложения:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.

________________________________________". (подпись Заявителя и расшифровка)