Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
сельского хозяйства и
продовольствия Ивановской области
от 22.03.2017 N 35

Приложение 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Полное наименование заявителя: _________________________________________

____________________________________________________________________ __

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ____________________________

____________________________________________________________________ __

Почтовый адрес заявителя: ______________________________________________

____________________________________________________________________ __

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _____________________________________

КПП ________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________

Наименование кредитной организации _____________________________________

р/с _______________________ к/с _________________________________________

ОКТМО ________________ БИК _________________ ОКВЭД __________________

Сумму субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в размере:

__________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

в том числе:

из федерального бюджета:

__________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью)

из областного бюджета:

__________________________________________________________________ руб.,

(цифрами и прописью) предоставленной в соответствии с

____________________________________________________________________ ____

(наименование нормативного правового акта)

прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации:

____________________________________________________________________ ____

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Почтовый адрес страховой организации:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Платежные реквизиты страховой организации:

ИНН ___________________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

р/с __________________________ к/с _______________________________________

ОКТМО _____________________ БИК _______________________________________

ОКВЭД _________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________;

- ________________________________________________________;

- ________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель ________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _______________________ от ___________________ 20_____ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

____________________________________________________________________ ___