Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 12.04.2017 N 488

"Приложение N 2
к административному регламенту

В Администрацию города Иванова

от ___________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица

и его полное официальное наименование, ИНН, ОГРН)

___________________________________________________

___________________________________________________

(обратный почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

___________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование земельный участок с кадастровым номером _________________ площадью _________ кв. м, расположенный по адресу: город Иваново, улица (переулок, проспект или др.)__________, дом N _______.

Цель использования земельного участка _____________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных муниципальных нужд

____________________________________________________________________ _.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

____________________________________________________________________ _.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ________________________________.

Кадастровые работы по установлению границ земельного участка произведены. Заявитель(ли) своей подписью подтверждает(ют), что предоставленные в комитет документы подлинны и соответствуют действительности. Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Список прилагаемых документов (документы перечисляются и указывается количество листов в них).

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

"______"_____________ 201__ г.

_____________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)