Приложение 4. Заявление (уведомление) о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

В Администрацию

Южского муниципального района

_______________________________

Застройщик __________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица, паспортные данные)

____________________________________________________________________ _

находящийся по адресу _______________________________________________

(почтовый адрес, юридический адрес, место регистрации физического лица, телефон)

____________________________________________________________________ _

ЗАЯВЛЕНИЕ (УВЕДОМЛЕНИЕ)
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство, реконструкцию,

(ненужное вычеркнуть)

выданное "___" "_________" _____" года за N RU _____________________

(число) (месяц) (год) (номер разрешения на строительство)

со сроком действия до "_____" " _______" "_______" года

(число) (месяц) (год)

наименование объекта ________________________________________________

(в соответствии с разрешением на строительство)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _

(город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ ___

в связи с _____________________________________________________________

(указываются причины внесения изменений)

____________________________________________________________________ _

Строительство, реконструкция будет осуществляться

(ненужное вычеркнуть)

на основании ___________________________ от "___" ___________ г. N ______

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ______________________________

(наименование документа)

________________________________________ от "___" ___________ г. N ______

Проектная документация на строительство объекта разработана

____________________________________________________________________ _

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _

ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

____________________________________________________________________ ___

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Проектно-сметная документация утверждена ____________________________

__________________________________ за N _______ от "___" _______________ г.

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "____" _________ 20___ г. N __________

____________________________________________________________________ _

(наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________ ___

юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________ ___

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в

____________________________________________________________________ _

(наименование уполномоченного органа)

Заявитель _______________ (подпись) М.П.

_________________ (Ф.И.О.)

_________________ (подпись)

"___" _________ 20___г.