Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 19.04.2017 N 555

"Приложение N 2
к Порядку
оформления плановых (рейдовых)
заданий осмотров, обследований
и их результатов при осуществлении
муниципального контроля
на территории города Иванова

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследования N __________

____________________________ (место составления акта)

"____" ___________ 20 ___ г. (дата составления акта)

____________________________ (время составления акта)

На основании: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование: ______________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наименование объектов, территорий, их привязка к местности (в случае если имеется)

Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования: ___________________

____________________________________________________________________ _________

(указываются дата и время проведения мероприятий по осмотру, обследованию)

Акт составлен: ______________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо(а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование: _______

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены следующие нарушения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(с указанием характера нарушений)

Прилагаемые документы: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _