Приложение 2. Анкета получателя финансовой поддержки

Приложение 2
к административному регламенту

Анкета
получателя финансовой поддержки

1	Полное наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя)
2	Юридический адрес / почтовый адрес
3	Дата государственной регистрации
4	ИНН / КПП
5	Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
6	Ф.И.О. руководителя (предпринимателя)
7	Ф.И.О. главного бухгалтера
8	Телефон, факс
9	Осуществляемые виды деятельности
10	Форма финансовой поддержки
12	Сумма субсидии, на которую претендует заявитель

Даю согласие на обработку персональных данных и использование их администрацией Тейковского муниципального района для получения финансовой поддержки в рамках подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Тейковском муниципальном районе" муниципальной программы "Экономическое развитие Тейковского муниципального района".

Даю согласие на получение администрацией Тейковского муниципального района информации, предусмотренной частью 5 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", необходимой для предоставления муниципальной услуги "Рассмотрение заявок субъектов малого и среднего предпринимательства об оказании финансовой поддержки".

Дата: "___" ___________ 20___ г.

Руководитель (предприниматель)

________________ / (подпись)

_____________________/ (Фамилия И.О.)

М.П.