Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе в
согласовании перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения"

В администрацию городского

округа Вичуга.

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ ____

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

в случае, если ни один из

____________________________________________________________________ ____

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Примечание. Дня физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности" которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя" отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению,

Место нахождения жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

____________________________________________________________________ ______

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ______

Собственник (и) жилого помещения: __________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Прошу разрешить __________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_______

20___ года по "____" ______________ 20____года.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 8-00 по 17-00 часов в будние дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектов (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___"__________ _________ N ___________.

N	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

____________________________________________________________________ ___

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

______________________________________________________ на _______ листах.

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах;

3. технический паспорт (копия) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения: переустройства (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);

6. иные документы: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

С использованием своих персональных данных согласны.

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ________ 20 __ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20 __ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20 __ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20 __ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

_____________________ (расшифровка подписи заявителя)

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"______"________________ 20______г.

Входящий номер регистрации

заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов

"______"________________ 20______г. N _______

Расписку получил

"_____" __________20____г ________________________ (подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ____

Должность, ФИО лица, принявшего заявление