Приложение 5. Разрешение на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Кинешма

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку зеленых
насаждений на территории городского округа Кинешма"

РАЗРЕШЕНИЕ
на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Кинешма
"___" __________ 201__ г. N ________

Выдано _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(должность, ФИО, наименование и адрес организации, лица, обратившегося за разрешением, адрес)

В соответствии с заявлением ________________________________________

На основании акта оценки состояния зеленых насаждений

от "___" __________ 201__ г. N _____________

Разрешается произвести работы по пересадке следующих зеленых насаждений с адреса:

____________________________________________________________________ ________

N п/п	Порода деревьев, кустарников	Диаметр ствола деревьев	Кол-во, шт.(куб. м)	Состояние

Место посадки зеленых насаждений:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Срок действия разрешения: с "___" ________ 201__ г. до "___" ______201__ г.

_________________________________________________________________

(должность лица, выдавшего разрешение), (подпись), (расшифровка подписи)

Лицо, получившее разрешение ________________________ (подпись, ФИО)