Приложение 2. Заявление о выдаче порубочного билета (вырубка (снос), обрезка), разрешения на пересадку зеленых насаждений

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку зеленых
насаждений на территории городского округа Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

_____________________________________

от __________________________________

(для юридических лиц полное наименование,

организационно-правовая форма; для индивидуальных

предпринимателей и граждан Ф.И.О., паспортные данные)

находящегося (зарегистрированного) по адресу

____________________________

_____________________________________

(местонахождение юридического лица;

место регистрации индивидуального

предпринимателя; для граждан адрес жительства)

телефон (факс) ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать порубочный билет (вырубка (снос), обрезка), разрешение на пересадку зеленых насаждений (ненужное вычеркнуть):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(количество, вид насаждений (деревья, кустарники), ассортимент, состояние зеленых насаждений (аварийно-опасные, сухостойные, живые),

расположенных по адресу

____________________________________________________________________ __________

(адрес местоположения зеленых насаждений)

Земельный участок принадлежит

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается правообладатель земли (земельного участка))

на праве _______________________________________________________________________

(указывается право на землю (земельный участок)

Обоснование (причины) вырубки (сноса), обрезки, пересадки зеленых насаждений:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Способ уведомления о предоставлении необходимых документов:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(контактный телефон для передачи телефонограммы или факсограммы)

Акт оценки состояния зеленых насаждений прошу передать:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(факсимильной связью, непосредственно в отделе муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма, электронной почтой (отсканированная копия документов).

Результат оказания муниципальной услуги прошу передать:

- по почте

- непосредственно в отделе муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма - электронной почтой (отсканированная копия документов)

Приложение: Указываются документы, которые заявитель представляет в соответствии с пунктом 16 Регламента:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных Администрацией городского округа Кинешма в целях выдачи порубочного билета и (или) разрешения на пересадку зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или гражданина) (подпись)

"____" _____________ 20___г. (М.П.)

Рег. N _______ от "_____" __________ 20___ г.