Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 21 декабря 2017 г. - Постановление Администрации городского округа Тейково Ивановской области от 21 декабря 2017 г. N 738

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

21 декабря 2017 г.

"Анкета
получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

2017

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

(дата оказания поддержки)

2017

(ИНН получателя поддержки)

(отчетный год)

(система налогообложения получателя поддержки)

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

Ивановская область

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

(вид деятельности по ОКВЭД, по которому оказывается поддержка)

II. Вид оказываемой поддержки: субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой первоначального взноса (аванса) при заключении договора (договоров) лизинга оборудования с российскими лизинговыми организациями в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измер.

на 1 января 2017 года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2018 года (год оказания поддержки)

на 1 января 2019 года (первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2020 года (второй год после оказания поддержки)

1

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3

География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

в том числе в местный бюджет

тыс. руб.

8

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

9

привлеченные заемные (кредитные) средства

тыс. руб.

9.1

из них: привлечено в рамках программ государственной (муниципальной) поддержки

тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измер.

на 1 января 2017 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2018 года (Год оказания поддержки)

на 1 января 2019 года (Первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2020 года (Второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом

1

Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

тыс. руб.

1.1

Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции

%

2

Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями

1

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

1.1

Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

%

2

Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:

ед.

2.1

в том числе: на изобретение

ед.

2.2

в том числе: на полезные модели

ед.

2.3

в том числе: на промышленные образцы

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности

1

Оценка экономии энергетических ресурсов

тыс. руб.

Руководитель организации

/

/

/

_______________________ (Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

М.П.