Приложение N 3. Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем претенденту на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах

Приложение N 3

Сведения
о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем претенденту на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах <1>

Я, _______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моего супруга), имуществе, принадлежащем мне (моему супругу) на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:

Фамилия, имя и отчество

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Доходы <2>

Имущество

Денежные средства, находящиеся на счетах в банках

Акции и иное участие в коммерческих организациях

Иные ценные бумаги

Недвижимое имущество

Транспортные средства

Источник выплаты дохода, сумма (руб.) <3>

Земельные участки

Жилые дома

Квартиры

Дачи

Гаражи

Иное недвижимое имущество

Вид <4>, марка, модель, год выпуска

Наименование и место нахождения (адрес) банка, номер счета, остаток (руб.) <5>

Наименование и организационно-правовая форма организации <6>, место нахождения (адрес), доля участия (%) <7>

Вид ценной бумаги <8>, лицо, выпустившее ценную бумагу, общая стоимость (руб.)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:

___________________________ (подпись претендента)

"_____" _______________ ______ г.

_____________________________

<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о проведении конкурса.

<2> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году проведения конкурса, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

<3> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

<4> Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.

<5> Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.

<6> Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<7> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

<8> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.