Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, на территории Верхнеландеховского
муниципального района"

Образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Регистрационный N ____________________

Дата регистрации _______________________

В ________________________________ (наименование муниципального образования) ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя, почтовый адрес для направления ответа, телефон для связи)

заявление

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на территории муниципального образования Ивановской области. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Простая электронная подпись (или электронно-цифровая подпись уполномоченного лица до 01.07.2013)

_____________________________ (ФИО уполномоченного лица) "______" ______________20____г.

СВЕДЕНИЯ
О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ

Рекламораспространитель _______________________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)

ФИО руководителя _____________________________________ телефон ________

Паспортные данные _____________________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) _______________________________________

Контактное лицо ________________________________________ телефон ________

СВЕДЕНИЯ
О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Месторасположение _____________________________________________________

Тип конструкции _________________________________________________________

Освещенность __________________________________________________________

Размеры (длина, высота) ____ Кол-во сторон ______ Общая площадь __________

Владелец места установки конструкции _____________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции __________________

____________________________________________________________________ ____

Для получения разрешения на установку рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме
2	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
3	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
4	Проект рекламной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических решений проекта требованиям санитарно-гигиенических, экологических, противопожарных норм и безопасности для жизни и здоровья людей. В случае если установка рекламной конструкции связана с выполнением видов работ по проектированию, строительству, реконструкции объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, проект рекламной конструкции должен быть выполнен организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
5	Д