Приложение. Заявление, представляемое для участия в конкурсе

Приложение
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы городского округа Кохма

В комиссию по проведению конкурса по

отбору кандидатур на должность Главы

городского округа Кохма

от ____________________________________

_______________________________________

______________________________________,

(фамилия, имя, отчество указываются полностью)

год рождения __________________________,

зарегистрированного (ой) по адресу:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

проживающего (ей) по адресу: ___________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

паспорт

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Кохма.

Сообщаю следующие сведения о судимости <1> ___________________.

Информирую о том, что осуществляю полномочия депутата представительного органа ________________ на непостоянной основе <2>.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами <3>.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен (а).

Обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением выборной должности Главы городского округа Кохма, в случае избрания меня Главой городского округа Кохма Городской Думой городского округа Кохма из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса.

Приложение (перечень представленных документов):

1. _______________________________________________, на _____ листах;

2. _______________________________________________, на _____ листах;

3. _______________________________________________, на _____ листах;

4. _______________________________________________, на _____ листах;

5. _______________________________________________, на _____ листах.

"___" __________________ 20___ г. _______________________

Подпись

Заявление и указанные документы к нему принял (а):

секретарь конкурсной комиссии

____________________________________________________________________ _____

(ФИО)

"___" __________________ 20___ г. ___________________________

Подпись

<1> Если у претендента имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости. Если претендент не имеет (не имел) судимости, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<2> Указывается наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является претендент. Если претендент не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<3> Для претендентов на глав городских округов.