Приложение 7. Анкета получателя поддержки

Приложение 7
к административному регламенту

"Анкета
получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

_________________________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)	2017 ______________________ (дата оказания поддержки)
__________________________________________________ (ИНН получателя поддержки)	2017 _______________________ (отчетный год)
___________________________________________________ (система налогообложения получателя поддержки)	_______________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
Ивановская область ____________________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)	_______________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

Субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений либо приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)"

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.		на 1 января 2016 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)		на 1 января 2017 года (Год оказания поддержки)	на 1 января 2018 года (Первый год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
	Руководитель
	организации
		/		/	/
	(Должность)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)
	индивидуальный
	предприниматель					М.П.

М.П.