Приложение 1. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение 1
к Порядку

Заместителю Председателя

Правительства Ивановской области -

директору Департамента

здравоохранения Ивановской области

С.В. Романчук

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

(замещаемая должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Департамента здравоохранения Ивановской области и урегулированию конфликта интересов.

"___" ______ 20___ г.

___________________ (подпись лица, направляющего уведомление)

______________________ (расшифровка подписи)

Регистрационный номер

в журнале регистрации уведомлений _________________________________

Дата регистрации уведомления "____" _________ 20____ г.

__________________________ (фамилия, инициалы лица, зарегистрировавшего уведомление)

_________________________________ (подпись лица, зарегистрировавшего уведомление)