Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или
об отказе в согласовании перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения"

В администрацию

Вичугского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого помещения,

____________________________________________________________________ _____

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо

____________________________________________________________________ _____

иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Примечание.

Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

____________________________________________________________________ ______

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________,

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________ _______

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с _____________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ час. в _____________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органов местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от _______________ г. N ________;

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

____________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

________________________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6. иные документы: _____________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

______________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись Заявителя)

_________________ (расшифровка подписи)

______________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись Заявителя)

_________________ (расшифровка подписи)

______________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись Заявителя)

_________________ (расшифровка подписи)

______________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись Заявителя)

_________________ (расшифровка подписи)

______________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись Заявителя)

_________________ (расшифровка подписи)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _________________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов.

Расписку получил __________________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

__________________________ (должность, ____________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_____________________________ (подпись)