Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с изменениями, внесенными в проектную документацию на объект, находящийся в стадии строительства

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства на территории
Вичугского муниципального района

В администрацию Вичугского муниципального района

(должность, Ф.И.О. руководителя органа)

_______________________________________

от ____________________________________

(ФИО заявителя; наименование

_______________________________________

организации, должность руководителя, ИНН)

Почтовый индекс, адрес ________________

_______________________________________

телефон ________________________________

Адрес электронной почты _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с изменениями, внесенными в проектную документацию на объект, находящийся в стадии строительства

Изменения в проектную документацию на объект, находящийся в стадии строительства,

____________________________________________________________________ ______

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

внесены ______________________________________________________________________

(указывается кем, когда внесены изменения в проектную документацию, реквизиты документа, название проектной организации)

____________________________________________________________________ ______

Положительное заключение экспертизы проектной документации с изменениями от ______________ N ___________________ выдано _____________________________________________

(наименование организации)

(если в соответствии с законодательством проектная документация с изменениями объекта капитального строительства, линейного объекта подлежит экспертизе)

____________________________________________________________________ ______

Если проектная документация с изменениями не подлежит экспертизе и, если экспертиза не проводилась застройщиком по собственной инициативе:

1. В отношении объекта капитального строительства, не являющегося линейным объектом, настоящим заявлением застройщик подтверждает, что изменения, внесенные в проектную документацию, не влияют на конструктивную надежность и безопасность объекта капитального строительства *:

Настоящим заявлением от имени застройщика подтверждаю, что изменения, внесенные в проектную документацию, не влияют на конструктивную надежность и безопасность объекта капитального строительства

_____________________________________ (указываются должность, Ф.И.О. руководителя застройщика или лица исполняющего его обязанности) ___________________ _________ (подпись) М.П. (дата)

* - необходимость проведения экспертизы проектной документации с изменениями определяется застройщиком и лицом, осуществившим подготовку проектной документации с изменениями.

При наличии застройщик дополнительно указывает реквизиты письма или иного документа, содержащего вывод лица, осуществившего подготовку проектной документации с изменениями, о том, что внесенные в проектную документацию изменения не влияют на конструктивную надежность и безопасность объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

2. В отношении линейного объекта застройщик в заявлении указывает реквизиты заключения организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации линейного объекта, подтверждающего, что проектная документация с изменениями не снижает конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности линейного объекта, не изменяет его качественные и функциональные характеристики и не приводит к увеличению сметы на строительство, реконструкцию линейного объекта

Далее указываются реквизиты заключения (номер и даты выдачи), а также наименование выдавшей его организации:

Достоверность указанных в настоящем заявлении сведений о заключении экспертизы проектной документации линейного объекта ПОДТВЕРЖДАЮ __________________________________________ (указываются должность, Ф.И.О. руководителя застройщика или лица исполняющего его обязанности) ___________________ _________ (подпись) М.П. (дата)

Реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок (земельные участки)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(в случае увеличения протяженности линейного объекта)

Реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории с изменениями

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(в случае изменения проектных характеристик линейного объекта)

Реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________

Прошу внести изменения в разрешение на строительство ____________________

от "___" ____________ 20_____ г. N _____________________,

срок действия которого установлен до "___" ____________ 20_____ г.

____________________________________________________________________ __

(наименование объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____

Расположенного по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование субъекта Российской Федерации, городского округа, муниципального района, поселения)

Изменения, вносимые в разрешение на строительство:

Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства _______

____________________________________________________________________ _________

(общая площадь (кв. м), площадь земельного участка (кв. м), объем (куб. м), объем подземной части (куб. м), количество этажей (шт.), количество подземных этажей (шт.), площадь застройки (кв. м), высота (м), вместимость (чел.))

Иные показатели ________________________________________________________

(Указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства, в том числе объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)

Краткие проектные характеристики линейного объекта ______________________

____________________________________________________________________ _________

(категория (класс), протяженность, мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения), тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи, перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность)

Иные показатели _______________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(Указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства, в том числе объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)

К настоящему уведомлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

"___" _____________ 20___ г.

Подпись заявителя