Приложение 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией г.о. Тейково
Ивановской области градостроительного
плана земельного участка"

Форма заявления о предоставлении градостроительного

плана земельного участка в виде отдельного документа

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

От ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________ (далее - Заявитель).

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

Адрес Заявителя: _______________________________________________________

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 06.06.2016 N 400/пр "Об утверждении формы градостроительного плана земельного участка".

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ <*>.

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

_______________________________________________________________________ <*>.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель

использует земельный участок:

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ <*>.

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: _____________________.

7. К заявлению прилагаю:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Отделе;

- выдать на руки в МФЦ.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (33 дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: _________________________________________________________

Заявитель: _______________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

___________________________ ФИО, должность

_______________________ подпись

<*> Сведения указываются по желанию Заявителя".