Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение временного нестационарного аттракциона

Приложение 2
к Порядку выдачи разрешения
на размещение временных
нестационарных аттракционов
в период проведения районных
социально-значимых мероприятий

Главе Ивановского муниципального

района

Низову С.В.

От ________________________________________

полное наименование и организационного правовая форма

___________________________________________

юридический адрес, для индивидуальных

предпринимателей ФИО, паспортные данные, контактные телефоны

___________________________________________

дата и место постановки на учет в налоговом органе

___________________________________________

N, дата свидетельства о государственной регистрации, ИНН

наименование зарегистрировавшего органа

Заявление
о выдаче разрешения на размещение временного нестационарного аттракциона

Прошу Вас выдать разрешение на размещение временного нестационарного аттракциона _________________________________________________________________

(наименование временного нестационарного аттракциона)

на участке, предусмотренном для размещения временных нестационарных аттракционов в период проведения _________________________________________________________________________ _____,

(наименование районного социально-значимого мероприятия)

____________________________________________________________________ ________,

(место и время размещения временного нестационарного аттракциона)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________,

(перечень услуг, предоставляемых населению с использованием временного нестационарного аттракциона)

____________________________________________________________________ _________,

(информация об ограничениях)

информация о наличии сертификатов соответствия временного нестационарного аттракциона гигиеническим, противопожарным, техническим требованиям _________________________________________________________________________ ____

((не) имеются, соответствуют требованиям)

информация о наличии документации, подтверждающий проведение обязательных диагностических исследований и ремонтных работ на размещаемом временном нестационарном аттракционе, в соответствии с требованиями законодательства

____________________________________________________________________ _________

((не) имеется)

______________, ______________________________________________________________

(размер площадки м2) (ФИО ответственного за технику безопасности при эксплуатации вр. нест. аттракциона)

В свою очередь обязуюсь нести полную материальную, административную, уголовную ответственность за нанесение ущерба любого вида третьим лицам (физические, юридические лица) в процессе эксплуатации временного нестационарного аттракциона.

_________________________ (Ф.И.О. уполномоченного лица)

______________________________ (подпись)

"___" ______ 20___г. _______ час. _____ мин.

М.П.