Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 31.05.2017 N 732

"Приложение N 2
к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Присвоение, изменение и аннулирование

адресов в городе Иванове"

Заявление
об аннулировании адреса

Лист N ___

Всего листов ______

1

Заявление в МКУ МФЦ в городе Иванове

2

Заявление принято регистрационный номер _________________ количество листов заявления _____________ количество прилагаемых документов______ в т.ч. оригиналов ______, копий __________ количество листов в оригиналах ____, копиях _______ Ф.И.О. должностного лица _______________________ подпись должностного лица ______________________ дата "____" ______________ ______г.

3.1

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Объект незавершенного строительства

Здание

Строение

3.2

Аннулировать адрес объекта адресации:

Наименование страны

Наименование субъекта Российской Федерации

Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации

Наименование поселения

Наименование внутригородского района городского округа

Наименование населенного пункта

Наименование элемента планировочной структуры

Наименование элемента улично-дорожной сети

Номер земельного участка

Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства

Дополнительная информация

В связи с:

Прекращением существования объекта адресации

Отказом в осуществлении государственного кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в Федеральном законе от 13 июля 2015 года N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

Присвоением объекту адресации нового адреса

Иные причины (указать)

Дополнительная информация

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН

КПП

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения об аннулировании адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе аннулирования адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ___________________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП:

ИНН:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве _____ экз., на ________ л.

Копия в количестве ___________ экз., на ________ л

9

Примечание:

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления муниципальной услуги.

11

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

12

Подпись

Дата

____________________ (подпись) ______________________________ (инициалы, фамилия)

"____" ________________ ______ г.

13

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Примечание.

Заявление об аннулировании адреса на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.

Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак "V".

При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом уполномоченного органа с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.".