Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Иванова
от 05.06.2017 N 753

"Приложение N 3
к Положению
о комиссии по соблюдению требований
к служебному поведению муниципальных
служащих и урегулированию конфликта
интересов на муниципальной службе
в Администрации города Иванова

Председателю комитета муниципальной

службы и кадров Администрации города

Иванова /руководителю структурного

подразделения Администрации города Иванова

___________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________

(наименование должности с указанием структурного

___________________________________

подразделения Администрации города Иванова,

телефон)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности, при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов муниципального служащего, замещающего муниципальную должность муниципальной службы в Администрации города Иванова

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов на муниципальной службе в Администрации города Иванова.

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются дополнительные материалы, подтверждающие объективные причины невозможности представления сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

Информацию о принятом решении прошу направить на мое имя по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)

__________________ (дата)

_____________________________ (подпись, инициалы лица)