Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 05.06.2017 N 753

"Приложение N 1
к Положению
о комиссии по соблюдению требований
к служебному поведению муниципальных
служащих и урегулированию конфликта
интересов на муниципальной службе
в Администрации города Иванова

Председателю комитета

муниципальной службы и кадров

Администрации города Иванова

/руководителю структурного подразделения

Администрации города Иванова

_____________________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________

(наименование должности с указанием структурного

______________________________________

подразделения Администрации города Иванова, телефон)

ОБРАЩЕНИЕ
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации (выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации)

Я, _________________________________________________________________________

в период с "___" ___________ ______ г. по "___" ___________ ______ г., замещавший(ая) в Администрации города Иванова должность муниципальной службы

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается наименование должности(ей) муниципальной службы, замещаемой(ых) в течение последних двух лет до дня увольнения с муниципальной службы, с указанием структурного(ых) подразделения(й) и наименования)

____________________________________________________________________ _______,

включенную(ые) в перечень, установленный распоряжением Администрации города Иванова от 25.03.2016 N 152-р, в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", прошу дать мне согласие на замещение должности (заключение гражданско-правового договора) в ________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации и планируемая замещаемая должность)

в связи с тем, что при замещении должности _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование должности, которую гражданин замещал в Администрации города Иванова)

я осуществлял(а) следующие функции муниципального управления в отношении этой организации:

1) _________________________________________________________________________ __

2) _________________________________________________________________________ __

3) _________________________________________________________________________ __.

В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):

1) _________________________________________________________________________ __

(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения трудового или гражданско-правового договора)

2) _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

Намереваюсь (не намереваюсь) (нужное подчеркнуть) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов на муниципальной службе в Администрации города Иванова.

К обращению прилагаю следующие дополнительные материалы:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________.

(указываются документы (копии документов), имеющие отношение к обращению)

Информацию о принятом решении прошу направить на мое имя по адресу:

____________________________________________________________________ __________________

___________________________________________________________________

(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)

__________________ (дата)

_____________________________ (подпись, инициалы лица)