Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 05.06.2017 N 753

"Приложение N 2
к Положению
о комиссии по соблюдению требований
к служебному поведению муниципальных
служащих и урегулированию конфликта
интересов на муниципальной службе
в Администрации города Иванова

Главе города Иванова

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

(наименование должности с указанием структурного

_____________________________________

подразделения Администрации города Иванова, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________ __

сообщаю, что не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих:

1) супруги (супруга)___________________________________________________________;

(указывается Ф.И.О. супруги (супруга))

2) несовершеннолетнего (их) ребенка (детей) ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указывается Ф.И.О. несовершеннолетнего (их) ребенка (детей))

по причине ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указывается объективная причина (причины) невозможности представления сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

Прошу на основании Положения о комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов на муниципальной службе в Администрации города Иванова, утвержденное постановлением Администрации г. Иванова от 16.03.2011 N 351 "О комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов на муниципальной службе в Администрации города Иванова", рассмотреть указанный вопрос на комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов на муниципальной службе в Администрации города Иванова и принять по нему решение.

Намереваюсь (не намереваюсь) (нужное подчеркнуть) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов на муниципальной службе в Администрации города Иванова.

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются дополнительные материалы, подтверждающие объективные причины невозможности представления сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

Информацию о принятом решении прошу направить на мое имя по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)

__________________ (дата)

_____________________________ (подпись, инициалы лица)